ご担当者さま氏名※

ふりがな※

ご所属の会社名・団体名など

ご住所※

個人の方は個人の住所を、会社・団体の方は会社・団体の住所の記入をお願いします。

予定している講演会場※

上記住所と同じ場合は、「上記と同じ」と記載ください。未定の場合は「未定」と記入ください

メールアドレス※

連絡先電話番号1（自宅、会社など）

- -

連絡先電話番号2（携帯電話番号）

- -

当日連絡のつきやすい連絡先

連絡先電話番号1（自宅、会社など） 連絡先電話番号2（携帯電話番号）

主催はどのようなグループですか※

企業 行政 教育機関 一般社団 NPO 市民グループ 学生団体 その他

希望日※

入力欄をクリックするとカレンダーが表示されます

希望時間帯※

午前（〜12時） 午後（13時〜18時） 夜（18時〜） 未定

希望講演テーマ※

複数選択項目です。
フードバンク 復興支援 NPOの運営 NPOと企業の連携 その他

希望講演内容※

ご希望の内容をできるだけ具体的にお書きください。

形式※

講演 シンポジウム ワークショップ その他

対象者層※

複数選択項目です。
社員 教職員 保護者 学生・生徒・児童 一般

対象人数※

1名～50名 51名～100名 101名～200名 201名～300名 301名以上 未定

ご予算※

～10,000円 10,001円～50,000円 50,001円～100,000円 100,001円～150,000円 150,001円～300,000円 300,001円～ 相談後、決定したい

一般参加者の有無※

可 不可 未定

交通費は謝金に含みますか※

はい（交通費は謝金に含む） いいえ（交通費は別途支給）

その他、伝えておきたいことがあれば自由にご記入ください。